In Canada in 2015, unintentional injury was the second leading cause of hospitalization and the leading cause of death in children.1 Losing a child has a devastating mental impact on the family and the community and is, in general, a public health concern.2 We should make efforts to reduce preventable death in any patient, including children. In pediatric trauma, massive hemorrhage was the leading cause of cardiac arrest during surgery and preventable death in North America.3 Severe bleeding requires massive transfusion in various clinical settings, from initial trauma management in the emergency department to surgery in the operating room. Massive transfusion may lead to disseminated intravascular coagulation, increasing mortality and morbidity further.

Canadian rates for massive transfusions in the emergency department are low, with 3% of all transfusions.3 Nevertheless, children requiring massive transfusion have a high mortality rate. With 33–55%, the pediatric mortality rate is higher than in adults requiring massive transfusion.4 Protocols are helpful and are needed to reduce morbidity and mortality, especially for uncommon events. Implementing massive hemorrhage protocols in adults has been shown to reduce mortality and improve outcomes.4 Simply extrapolating adult massive transfusion protocols to the pediatric population is not recommended because of physiologic differences in hemostasis. Pediatric protocols need to consider multiple factors, including definition and activation criteria, ratio of blood product, control of complications, use of hemostatic agents, outcome measures, and quality control. A few massive pediatric transfusion protocols have been published with a wide variation.4,5

The activation criteria in pediatric patients vary and differ from those in adult patients. The published criteria in pediatrics range from 50% total blood volume replaced within one hour to 24 hr.4 Activation criteria also include subjective and objective triggers, with the majority being physician discretion.4 Less often, hemorrhagic shock or administration of either greater than 40 mL·kg−1 total blood product or total fluid administration during initial primary care are used as activation triggers.4 An Injury Severity Score of greater than 25 and a penetrating mechanism of trauma are used as additional triggers.4 A balanced approach of blood products with a packed red blood cell (PRBC)/fresh frozen plasma (FFP) ratio of 1:1 has been shown to reduce mortality and achieve hemostasis in adults.6 Nevertheless, ratios with a wide variability are used in pediatric patients ranging from a PRBC/FFP of 1:2 to a most commonly used ratio of 1:1 and a rarely used ratio of 1:1:1, using PRBC/FFP and platelets.4

A wide variety of hemostatic adjuncts are used in addition to PRBCs, FFP, and platelets. Recombinant factor VIIa, tranexamic acid, fibrinogen concentrate, and prothrombin complex are all used in variable dosing.4 Unlike in adults, hyperkalemia is one of the most common complications of massive transfusion in children. Irradiated PRBCs should only be used when strictly indicated. The risk of hyperkalemia can be mitigated using PRBCs irradiated less than 96 hr before transfusion, transfusing PRBCs less than seven days old if available, or washing PRBCs older than seven days prior to transfusing.4

While North American protocols appear to exist, it is unclear if a Canadian pediatric massive hemorrhage protocol exists. In this issue of the Journal, Arsenault et al. report the results of a survey of Canadian tertiary care hospitals regarding their massive transfusion protocols to answer this question.7 Arsenault et al. approached transfusion medicine medical directors of all Canadian university-affiliated hospitals. They used descriptions by domains and subdomains, established and published previously in a Delphi consensus publication.8 Their survey shows a high variability of Canadian pediatric massive hemorrhage protocols and underuse in non-trauma settings.7

Strengths of their survey include a high response rate and the use of a questionnaire with established validity and reliability. Arsenault et al. have included all Canadian university-affiliated pediatric care centres with a remarkable 100% response. Non-response to surveys can cause misleading results.9 While there is no accepted level of nonresponse errors, any attempt should be made to achieve the highest response rate possible.9 Further, researchers should choose questionnaires of established validity and reliability.10,11 Arsenault’s questions underwent a Delphi consensus and were previously published. They are relevant, and the rationale is clear. The research questions asked limited the risk of sending a biased questionnaire resulting in non-useful information.9,11 Nevertheless, a clear hypothesis is missing. Their survey also showed a coverage error. Ideally, the target and sample populations should be identical.11 Arsenault’s target population was all Canadian centres treating any pediatric case. The sampled population was only Canadian university-affiliated pediatric centres. Arsenault’s sample population will likely include almost all centres treating pediatric patients with massive hemorrhage, but it still has a coverage error. While likely small, we should keep this limitation in mind.

Surveys are an essential tool in research. Their results help to formulate and evaluate recommendations in medical practice. They allow assessment of knowledge, opinion, and practice. They are often an important initial step for interventional trials.9 Arsenault et al. have made that first step towards a Canadian national pediatric massive hemorrhage protocol. They have also provided us with data allowing the reader to compare our practice with other centres. I thank Arsenault et al. for their work and encourage every reader to have a look at this manuscript in this issue of the Journal.

En 2015, au Canada, les blessures non intentionnelles ont constitué la deuxième cause d’hospitalisation et la principale cause de décès chez les enfants.1 La perte d’un·e enfant a un impact mental dévastateur sur la famille et la communauté et constitue, en général, un problème de santé publique.2 Nous devrions faire des efforts pour réduire les décès évitables chez toutes les personnes que nous traitons, y compris les enfants. Dans les traumatismes pédiatriques, l’hémorragie massive était la principale cause d’arrêt cardiaque pendant la chirurgie et de décès évitable en Amérique du Nord.3 Les saignements graves nécessitent une transfusion massive dans divers contextes cliniques, de la prise en charge initiale du traumatisme à l’urgence à la chirurgie en salle d’opération. Une transfusion massive peut entraîner une coagulation intravasculaire disséminée, ce qui augmente encore la mortalité et la morbidité.

Les taux canadiens de transfusions massives au service des urgences sont faibles, représentant 3 % de toutes les transfusions.3 Néanmoins, les enfants nécessitant une transfusion massive ont un taux de mortalité élevé. Allant de 33 à 55 %, le taux de mortalité pédiatrique est plus élevé que chez les adultes nécessitant une transfusion massive.4 Les protocoles sont utiles et nécessaires pour réduire la morbidité et la mortalité, en particulier lors d’événements rares. Il a été démontré que la mise en œuvre de protocoles d’hémorragie massive chez les adultes réduisait la mortalité et améliorait les devenirs.4 En raison des différences physiologiques dans l’hémostase, il n’est pas recommandé d’extrapoler simplement les protocoles de transfusion massive des adultes à la population pédiatrique. Les protocoles pédiatriques doivent tenir compte de plusieurs facteurs, notamment la définition et les critères d’activation, le ratio de produits sanguins, le contrôle des complications, l’utilisation d’agents hémostatiques, les mesures des devenirs et le contrôle de la qualité. Quelques protocoles de transfusion pédiatrique massifs ont été publiés avec de grandes variations.4,5

Les critères d’activation chez la patientèle pédiatrique varient et diffèrent de ceux à remplir pour la patientèle adulte. Les critères publiés en pédiatrie vont de 50 % du volume sanguin total remplacé en une heure à 24 heures.4 Les critères d’activation comprennent également des déclencheurs subjectifs et objectifs, la majorité étant à la discrétion du/de la médecin.4 Moins souvent, un choc hémorragique ou une administration de plus de 40 mL·kg−1 de produits sanguins totaux ou l’administration liquidienne totale pendant les soins primaires initiaux sont utilisés comme déclencheurs d’activation.4 Un score de gravité des blessures supérieur à 25 et un mécanisme pénétrant du traumatisme sont utilisés comme déclencheurs supplémentaires.4 Il a été démontré qu’une approche équilibrée dans l’administration de produits sanguins, avec un rapport concentrés globulaires (CGR)/plasma frais congelé (PFC) de 1:1, réduisait la mortalité et permettait d’atteindre l’hémostase chez l’adulte.6 Néanmoins, des rapports avec une grande variabilité sont utilisés chez la patientèle pédiatrique, allant d’un rapport CGR/PFC de 1:2 à un rapport le plus couramment utilisé de 1:1, et un rapport rarement utilisé de 1:1:1, qui combine CGR/PFC et plaquettes.4

Une grande variété d’adjuvants hémostatiques sont utilisés en plus des CGR, des PFC et des plaquettes. Le facteur VIIa recombinant, l’acide tranexamique, le concentré de fibrinogène et le complexe de prothrombine sont tous utilisés à doses variables.4 Contrairement à ce qui survient chez l’adulte, l’hyperkaliémie est l’une des complications les plus courantes de la transfusion massive chez l’enfant. Les CGR irradiés ne doivent être utilisés que lorsque cela est strictement indiqué. Le risque d’hyperkaliémie peut être atténué en utilisant des CGR irradiés moins de 96 heures avant la transfusion, en transfusant des CGR âgés de moins de sept jours s’ils sont disponibles, ou en lavant des CGR datant de plus de sept jours avant la transfusion.4

Bien que des protocoles nord-américains semblent exister, il n’est pas clair s’il existe un protocole canadien pour les hémorragies massives pédiatriques. Dans ce numéro du Journal, Arsenault et coll. rendent compte des résultats d’un sondage mené auprès des hôpitaux de soins tertiaires canadiens au sujet de leurs protocoles de transfusion massive afin de répondre à cette question.7 Arsenault et coll. ont approché les directions médicales en médecine transfusionnelle de tous les hôpitaux universitaires affiliés au Canada. Ils ont utilisé des descriptions par domaines et sous-domaines, établies et publiées précédemment dans une publication de consensus Delphi.8 Leur enquête montre une grande variabilité des protocoles canadiens d’hémorragie massive pédiatrique et une sous-utilisation dans les milieux non traumatiques.7

Les points forts de leur enquête comprennent un taux de réponse élevé et l’utilisation d’un questionnaire dont la validité et la fiabilité sont établies. Arsenault et coll. ont inclus tous les centres de soins pédiatriques affiliés à des universités canadiennes, avec un taux de réponse remarquable de 100 %. La non-réponse aux sondages peut entraîner des résultats trompeurs.9 Bien qu’il n’y ait pas de niveau accepté d’erreurs en raison de non-réponse, il faut tenter d’atteindre le taux de réponse le plus élevé possible.9 De plus, les équipes de recherche devraient choisir des questionnaires dont la validité et la fiabilité sont établies.10,11 Les questions d’Arsenault ont fait l’objet d’un consensus Delphi et ont déjà été publiées. Elles sont pertinentes et la justification est claire. Les questions de recherche posées limitaient le risque d’envoyer un questionnaire biaisé aboutissant à des informations inutiles.9,11 Néanmoins, une hypothèse claire manque. Leur enquête a également révélé une erreur de couverture. Idéalement, les populations cible et échantillon devraient être identiques.11 La population cible de l’équipe d’Arsenault était tous les centres canadiens traitant n’importe quel cas pédiatrique. La population échantillonnée ne comprenait que des centres pédiatriques affiliés à des universités canadiennes. L’échantillon de population d’Arsenault comprendra probablement presque tous les centres traitant des patient·es pédiatriques atteint·es d’hémorragie massive, mais il y a toujours une erreur de couverture. Bien que probablement petite, nous devrions garder cette limitation à l’esprit.

Les enquêtes sont un outil essentiel dans la recherche. Leurs résultats aident à formuler et à évaluer des recommandations dans la pratique médicale. Elles permettent d’évaluer les connaissances, les opinions et les pratiques. Elles constituent souvent une étape initiale importante pour les études interventionnelles.9 Arsenault et coll. ont fait ce premier pas vers un protocole national canadien pour les hémorragies massives pédiatriques. Son équipe nous a également fourni des données nous permettant de comparer notre pratique à celle d’autres centres. Je remercie Arsenault et coll. pour leur travail et vous encourage à jeter un coup d’œil à ce manuscrit dans ce numéro du Journal.